Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Molenhoek
Prinsenweg 6 6584 AZ
Molenhoek

Formulieren

U kunt hier onze praktijkfolder downloaden.

Dit formulier kunt u hier downloaden, printen en na invullen afgeven bij de assistente of opsturen naar de praktijk.

Het is belangrijk dat uw juiste adres, telefoonnummers, e-mailadres, apotheek en verzekeringsgegevens in de praktijk bekend zijn.
Wij verzoeken u een wijziging in deze gegevens of de geboorte van uw zoon of dochter zo spoedig mogelijk aan ons door te geven. Dit kan door het invullen van het online wijzigingsformulier:

Met het overdrachtsformulier geeft u ons toestemming uw medisch dossier over te dragen aan uw nieuwe huisarts.
Dit formulier kunt u hier downloaden, printen en na invullen afgeven bij de assistente. Vergeet u niet kopieën legitimatie mee te nemen!

Met dit formulier kunt u aangeven of u toestemming geeft aan uw zorgverlener(s) om gegevens uit uw patiëntendossier te laten inzien door andere zorgverleners zoals de huisartsenpost en (ziekenhuis)apotheek.
Dit formulier kunt u hier downloaden, printen en na invullen afgeven bij de assistente of opsturen naar de praktijk.
Meer informatie over toestemming geven en het beschikbaar stellen en inzien van medische gegevens vindt u hier.

Als u pijn heeft bij het plassen, of heel vaak moet plassen, is het verstandig om uw urine te laten onderzoeken. Vooral vrouwen kunnen nogal eens last hebben van een blaasontsteking. Ook bij mannen en kinderen moet bij deze klachten de urine worden gecontroleerd. U kunt de urine ’s morgens inleveren bij de assistente. Als het langer dan 2 uur duurt voordat u de urine kunt afgeven, dan de urine in de koelkast bewaren totdat u deze gaat inleveren. U wordt dan gevraagd het UWI formulier in te vullen. Dit formulier kunt u hier downloaden, printen en na invullen afgeven bij de assistente of opsturen naar de praktijk.

Een opiumwetsmiddel is een stof met een bepaalde werking op het menselijk bewustzijn. Deze middelen worden ook wel ‘verdovende middelen’, ‘narcotica’ of ‘drugs’ genoemd. Een groot aantal geneesmiddelen bevat zo’n opiumwetsmiddel. Opiumwetsmiddelen vallen onder de Opiumwet en zijn verdeeld in twee lijsten. Op lijst I van de Opiumwet staan de zogenoemde ‘hard drugs’, zoals heroïne, maar ook zware pijnstillers en het geneesmiddel Ritalin. Op lijst II staan de zogenaamde ‘soft drugs’, zoals hennepproducten en slaap- en kalmeringsmiddelen.

Er bestaan twee verschillende verklaringen:

Schengenverklaring voor reizen binnen het Schengengebied. Download hier het schengenverklaringformulier.
Engelstalige medische verklaring voor reizen buiten het Schengengebied. Download het Engelstalige medische verklaring voor de arts.

Zou u de Schengen verklaring helemaal (online) in willen vullen, printen en aan de balie bij de huisartsenpraktijk afgeven?

Let op, de verklaringen moeten gecontroleerd worden door het CAK. Wanneer u buiten het Schengengebied reist, dient het ook gelegaliseerd te worden door het Ministerie van Buitenlandse Zaken. Klik hier voor de brochure over de regeling van medicijnen op reis

Schengenlanden
De Schengenlanden zijn België, Malta, Denemarken, Nederland, Duitsland, Noorwegen, Estland, Oostenrijk, Finland, Polen, Frankrijk, Portugal, Griekenland, Slovenië, Hongarije, Slowakije, Italië, Spanje, Letland, Tsjechië, Liechtenstein, IJsland, Litouwen, Zweden, Luxemburg en Zwitserland
Kijk voor meer informatie op de website van CAK.

Download hier het toestemmingsformulier informatieverstrekking en overleg

Download hier het toestemmingsformulier informatieverstrekking en overleg m.b.t. kinderen